姚昕玥  邓 燕

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行关系千家万户。

　　如何守护好这笔钱，是一道重要考题。涟源市医保局以硬核举措交出答卷：截至10月底，严肃处理52家违规医疗机构，解除10家药店的医保服务协议，向相关部门移送问题线索11起，有效维护了基金安全。

　　今年来，涟源市医保局通过织密基金监管的“安全网”，架起服务群众的“连心桥”，切实提升人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

　　织密“全链条”监管网，管好群众“救命钱”

　　日前，涟源市医保局智能监控系统发出警报：某定点医疗机构就诊人次异常增长，诊疗项目组合频次明显偏离常态。经初筛与现场核查，该机构存在“过度医疗”行为。医保部门迅速追回违规费用，并责令其全面整改。

　　这起案件的快速查处，得益于涟源市探索建立的“科技+机制”监管模式。该局推动监管机制创新与流程优化，着力构建“事前防范、事中控制、事后审核”全流程监管闭环。

　　依托升级后的医保智能审核系统，运用大数据实时监测诊疗行为，对潜在风险自动提醒，将问题遏制在萌芽状态；建立常态化病历抽查评审机制和“双随机、一公开”现场巡查制度，组织专家团队动态评估定点机构服务行为，及时干预纠偏；成立由医保、法律、临床专家参与的案审委员会，对重大、疑难违规案件集体“会诊”，确保定性准确、处理得当、程序合法。

　　涟源市医保局构建起“横到边、纵到底”的基金监管工作体系，监管不仅覆盖全市定点医药机构，更贯穿于基金使用、审核、拨付各环节。

　　通过按季度编制基金运行分析报告，动态监测关键指标，对异常波动深度溯源，并根据机构类型、服务量、信用等级实行分级分类精准监管。截至目前，累计对超200家次医药机构进行各类监督检查，智能审核系统直接拦截和追回违规资金达15.34万元。

　　建立“多维度”治理机制，提升协同共治合力

　　长效机制是巩固监管成效的基石。涟源市医保局致力于构建多方协同的长效治理机制，推动形成齐抓共管格局，确保制度深入人心、落地见效。

　　涟源成立以市长任组长，分管副市长为办公室主任，纪检监察、公安、司法、卫生健康、市场监管、税务等多部门参与的工作专班，建立联动执法与信息共享机制，凝聚监管合力。

　　在此基础上，涟源市医保局积极探索信用体系在基金监管中的应用。创新建立定点医药机构医保信用评价指标体系，将信用等级与医保预算分配、检查频次、协议管理等直接挂钩，按评价结果分级分类管理。形成“守信受益、失信受惩”的鲜明导向，有效引导行业自律。

　　为规范案件处理，同步建立了行政执法督办机制，成立案审会，对重大、疑难、复杂案件集体“把脉”，提高案件办理质量，实现“用制度管权、按制度办事、靠制度管人”的闭环管理。

　　同时，涟源市医保局开展医保基金管理突出问题集中整治，加强与公安、纪检、卫健等部门的沟通协作，对全市所有定点医疗机构开展常态化督导检查，重点聚焦门诊统筹、血透、康复理疗、肿瘤等领域的违规问题，坚决堵住基金流失的漏洞。

　　优化“便民式”服务体验，增强群众获得感

　　9月，市民易先生因突发胸痛在涟源市人民医院接受PCI术并植入支架。令他意外的是，出院结算时未提交任何申请材料，便收到医保局短信，告知其冠心病PCI术后门诊慢特病待遇已自动通过。

　　这一“免申即享”服务源于涟源医保部门通过信息系统数据筛查，主动为符合条件的患者办理门诊慢特病待遇备案。截至目前，已有17例在本地进行手术的患者通过系统识别，直接享受到此项便民服务。

　　便民服务并不止步于此，涟源市医保局持续推动医保服务惠及群众，将服务下沉到基层。

　　依托国家医保服务平台APP、湘医保小程序等，实现参保登记、异地就医备案等高频事项“网上办、掌上办”；将服务事项下沉至乡镇（街道）便民服务中心和村（社区）服务点，打通服务“最后一公里”；简化流程、压缩时限，推广“一窗受理”、一次性告知。

　　对于低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体，建立主动发现机制，精准落实医疗救助政策，全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”“一站式”结算，确保困难群体基本医疗有保障，坚决防止因病致贫返贫。

　　为让政策更好触达群众，涟源构建立体化宣传网络。市医保局党组书记、局长录制“局长说医保”系列短视频12期，权威解读热点难点；组织开展以“基金监管同参与 守好群众救命钱”为主题的集中宣传月活动，通过宣讲会、宣传片、现场咨询等多种形式，宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、医保普通门诊统筹基金使用等医保基金监管相关政策法规。共发放手册5000余份、张贴海报600余张，接受咨询1500余人次。