李梅花  陈 兵

　　医保基金监管是系统工程，每个环节、每处流程、每次结算，都关乎群众利益。

　　娄星区共有395家定点医药机构，参保群众共49.51万人。区医疗保障局坚持办好群众身边事，围绕打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为、破解医保基金制度机制难点堵点等持续发力，守护医保基金安全，确保每一分基金都花在治病救人、增进民生福祉上。

　　创新监管手段，“事后罚”变“事前防”

　　区医疗保障局以医保基金管理突出问题专项整治为契机，深化医保基金监管方式，通过精准化、数字化监管手段，推动监管重心从“事后处罚”向“事前防范”转变。

　　在省、市278项典型问题清单的基础上，结合娄星区本地实际进行精细化补充，建立清单化导引机制，形成针对性自查指南，推动自查自纠精准化。这一举措使79家医药机构在事前就明确规范要求，主动退回违规使用基金16.31万元，从源头上防范违规行为。

　　同时，坚持自查与核查相结合，确保问题查深查透、整改到位，实现从问题发现到整改销号的闭环管理；将日常监管与专项整治深度融合，把专项整治要求融入日常稽核、智能监控、举报核查等常规工作中，构建医保基金“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的医保生态。

　　为提升监管的精准性，引入第三方专业机构，对27家医疗机构展开全覆盖、多时段、常态化的大数据分析；建立事前智能预警、事中动态监控、事后精准指导”全链条闭环管理机制，发现问题线索后，迅速组织核查；确认问题后，及时对相关医药机构进行面对面指导，明确整改要求与时限；跟踪整改效果，形成螺旋上升的监管闭环。

　　建立长效机制，“个案处理”推及“类案解决”

　　此前，区医疗保障局在核查中发现，参保人彭某某已于2023年8月死亡，但在2024年2月竟有住院报销记录。经查，确系其子冒用身份骗取医保基金。该局迅速依法责令退回款项并处罚相关医院。

　　个案虽已查处，但区医疗保障局并未止步，而是坚持问题导向，将个案破解的“点”拓展为类案防范的“面”。

　　针对死亡人员违规享待问题，区医疗保障局建立“数据比对-系统处置-核查追责”全流程管控，严防医保基金流失。区医疗保障局协同公安、民政、人社等部门，建立数据共享与自动比对机制，确保在确认参保人死亡后，系统能立即冻结其医保待遇；压实定点医药机构核验参保人状态的主体责任，并对已死亡人员个人账户余额依法清退或继承，违规费用坚决追回，形成严密闭环。

　　在此基础上，区医疗保障局将这一经验延伸至服刑人员违规享待的类案防治。通过与司法部门信息交互，及时中止服刑人员医保待遇，待其刑满后再规范恢复，确保基金安全与制度公平。

　　围绕典型个案、难点堵点，区医疗保障局进一步理顺整体情况与神经末梢的关系，将个案破解的有效措施转化为堵塞漏洞、源头治理的长效机制，形成“发现一个、解决一类、规范一片”的治理格局。

　　服务下沉网格，群众获得感满意度提升

　　如何将医保服务真正沉到基层、惠及群众？

　　区医疗保障局给出答案：实施定点医药机构网格化服务管理，推动干部力量下沉，化身政策“宣传员”、业务“指导员”、基金“守门员”，以增强定点医药机构服务能力和规范水平，来提升人群众获得感与满意度。

　　该局把全区定点医药机构划分为5个网格，整合全局力量，要求干部职工每季度至少一次深入网格点，开展常态化日常监督与管理服务。这一举措，推动干部从“机关坐班”向“一线服务”转变，打通医保政策落地的“最后一公里”。

　　充分发挥下沉干部的“三员”作用，区医疗保障局构建服务与监督并重的工作格局。建立周业务培训制度，淬炼“政策通”“多面手”队伍，通过下沉开展面对面宣讲、发放资料等形式，实现医保政策科普全覆盖。 指导医药机构熟练运用信息系统，推动医保码全流程应用、移动支付等便民举措落地；协助机构完善协议执行、价格管理、集采落地、基金使用等内控规程。建立问题“收集-反馈-处理”机制，梳理发布常见违规违法行为问题清单，指导机构自查自纠、对标整改。

　　聚焦群众呼声，区医疗保障局将12345政务服务便民热线等渠道反馈的诉求作为优化工作的“风向标”。针对群众反映的政策理解难等问题，创新制作动漫视频等通俗易懂的宣传产品，变被动应答为主动引导，使政策宣传更接地气、更入人心。