彭 婷  贺博峰

　　近日，由湘潭市医保局选送的“基于可信‘数据专区’的数据赋能医保改革、监管与服务质效提升——湘潭国家首批DRG试点城市的‘五新’探索”项目，在2025年“数据要素×”大赛湖南分赛中荣获“数据要素×医疗保障”赛道一等奖，并将以第一名的成绩代表湖南省参加全国总决赛。

　　在国家大力推进数字中国建设，数据要素成为新质生产力核心驱动力的今天，如何让沉睡的数据“活”起来、“跑”起来，赋能关键民生领域，是一道亟待破解的时代课题。作为国家首批DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革试点城市，湘潭市医保局在湖南省医保局和湘潭市数据局支持指导下，以“构建可信数据专区，实现数据供得出、流得动、用得好”为目标，探索出一条以数据要素驱动医保高质量发展的新路径。

　　“五新”探索，打破数据“孤岛”

　　过去，医保数据往往沉睡在各部门的“孤岛”中。卫健、市监、公安等部门数据标准不一、系统异构，难以互联互通。DRG支付改革下，分解住院、高编高套等新型违规行为更为隐蔽，传统人工抽检方式如同“大海捞针”。参保群众则面临“人找政策”的被动服务模式，办理门诊慢特病等业务需要多次跑腿，负担沉重。

　　为破解这些“痛点”“堵点”，湘潭市医保局以“构建可信数据专区，实现数据供得出、流得动、用得好”为核心，探索出一套“五新”解决方案，为医保改革、监管服务注入新动能。

　　基础设施新。专区建设严格遵循国家医保局标准，全流程采用国产软硬件设备，完全满足信创要求。从服务器、存储到分布式应用服务、云日志服务，搭建起覆盖全链路的可信数据底座，从硬件层面确保数据流通安全可控。

　　数据标准新。湘潭市医保局与市卫健委深度协同，不仅将国家医保局22项业务编码标准扎实落地，形成“五统一”编码体系，还联合出台一系列数据规范和标准文件，让医保数据和医疗数据从此“说同一种语言”，实现从“杂乱无章”到“规范有序”的根本性转变。

　　数据来源新。湘潭大胆打破部门界限，构建“政府+社会”双维度数据采集体系。纵向贯通国、省、市三级医保数据；横向整合15个部门的326类数据，汇聚成一个高达100亿条记录的“数据池”，形成覆盖“人、病、医、药、费”的完整数据链条。

　　技术应用新。湘潭利用自然语言处理（NLP）技术，解析海量电子病历中的非结构化文本，结合知识图谱和机器学习算法，开发大数据反欺诈、门诊慢特病智能管理等一系列AI模型，让技术为医保赋能，让违规行为无所遁形。

　　联动机制新。数据价值的发挥，关键在于协同。湘潭建立医保与卫健部门的定期联席会议与交叉任职制度，定期召开数据发布会，通报基金运行、监管案例等信息，彻底打破部门间的“信息壁垒”；创新与市场监管部门的数据协同机制，在药品追溯、价格监管等领域实现数据互通，更好推动“三医协同”落实落地。

　　三方赋能，激活数据价值

　　夯实了“五新”底座，数据专区这座“富矿”如何真正转化为医保高质量发展新动能？湘潭的答案在于三个关键“赋能”——赋能支付方式改革，让医保基金更高效；赋能智能监管，让基金安全更可感；赋能公共服务，让人民群众更满意。这三条主线，共同勾勒出数据要素驱动医保治理现代化的清晰路径。

　　湘潭以可信“数据专区”为支撑，通过“数据标准-采集-治理-应用”全链条赋能医保改革，实现从“分组付费”到“提质控费”的巨大跨越，提前超标准完成国家医保局DRG支付方式改革目标，实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金“全覆盖”。该市14天、30天再住院率分别下降3.1%和7.2%，平均住院日缩短1.6天，个人次均负担降低453元，既有效控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担，又推动医疗机构服务质量与运营效率双提升，该市连续3年获国家DRG试点评估“优秀”。

　　另一方面，湘潭通过AI模型分析电子病历等非结构化数据，精准识别“高编高套”“分解住院”等隐蔽违规行为。近年来，该市通过该模式处理违规资金超1亿元，解除医保协议机构93家，移送线索97条；住院总费用同比下降12.6%，医保基金支出下降16.4%。

　　湘潭还通过分析2022年至2024年异地就医基金、人员及病种流向数据，找准医疗服务供给端短板，形成报告报市委、市政府，主要负责人作出“提升医疗服务水平和能力是关键”“找准了问题症结、提出了针对性工作建议”的重要批示。该市将异地就医流向精准分析和共享给卫健部门，今年上半年异地就医基金支出同比下降18.4%。

　　在医保服务领域，湘潭借助数据要素将“被动响应”变为“主动服务”，让医保政策红利精准触达每一位参保人。针对门诊慢特病患者“申请流程繁、跑腿次数多”，该市构建门诊慢特病全流程闭环管理模型，通过分析参保人既往就诊记录、检查报告、用药史等数据，精准识别符合慢特病准入条件的患者，实现“线上申请、智能审核、无感办结”。在雨湖区试点期间，系统识别3173名符合条件的高血压、糖尿病患者。这些患者无需跑腿，通过手机APP即可完成资格申请。系统还可实时监测门特异常申请行为，曾预警查处一起使用200余份假病历骗保的案件，挽回基金损失10多万元。在参保扩面工作中，数据专区通过比对公安户籍数据与医保参保数据，精准识别出未参保人员30余万人，标识未参保原因20余万条。基于这些数据基础，联合街道、社区网格员开展“精准动员”，新增参保15万余人，让“应保尽保”从口号变为现实，为后续参保政策优化提供数据支撑。

　　湘潭的实践充分证明，医保可信数据专区是医保高质量发展的“金钥匙”，让改革更高效、监管更智能、服务更温暖。目前，该模式已在省内外多地推广实施。湘潭市医保局负责人表示，将继续深化可信“数据专区”建设，提升医保治理现代化水平，助力健康中国建设。