彭国军 王 珊 郭 华 段尚圭

　　【核心提示】

　　生病有人问，健康有人管，看病有人帮——这是正发生在中国大地上的现实图景。自2016年我国推行家庭医生签约服务以来，越来越多的老百姓与家庭医生签约，享受到更稳定、周到的医疗健康服务。

　　今年，湖南省人民政府将家庭医生签约服务提升行动纳入重点民生实事，作为“提升居民健康水平”三大基层项目之一。面对基层点多面广签约难、力量不足履约难、水平欠缺信任难等现实问题，家庭医生如何走进千万家庭？

　　常宁市以“实”破题，创新机制、智慧赋能、医防融合、中西协同，探索家庭医生签约服务的“常宁路径”。

　　自今年3月以来，全市已签约15.49万余人，服务履约率100%，基层“网底”织得牢，百姓健康有“医靠”，为推进健康乡村建设提供了可借鉴的实践范本。    

　　【一线调研】

　　“实”干开局——

　　织就“纳米级”健康守护网

　　作为湖南省重点民生实事的落地实践，常宁市将家庭医生签约服务提升行动作为一项重大民生工程来抓。市委、市政府主要领导安排部署，市人大常委会、市政协积极履行监督、调研职责，共同为行动提供坚强组织保障。行动伊始，坚实基石已筑牢。

　　6月20日，常宁市南门湖广场上，家庭医生签约活动现场气氛热烈。医护人员热情讲解，醒目的展板、暖心的标语，宣告着健康守护升级的到来。

　　“没想到我们普通老百姓也有家庭医生了！”家住常宁市培元街道虎溪村的吴金梅阿姨难掩激动。

　　年过花甲的她饱受高血压困扰多年，如今不仅签约了家庭医生，还免费领到了常宁市精心配备的“家庭医生签约服务盒”。该服务盒上贴着全科医生、公卫人员、乡村医生联系方式，盒内基础慢病药物、日常应急药品、健康知识手册一应俱全。

　　“家庭医生签约服务，签的是协议，提供的是保障，守护的是健康。关键是把党的好政策落实到每一个重点对象，让老百姓有实感、得实惠。”常宁市卫健局党组书记、局长易泽忠说，“我们创新推出‘家庭医生签约服务盒’，计划发放5万份，既作健康载体，又当政策信使，叩开老百姓的‘心门’。”

　　家庭医生签约服务提升行动，点多面广，如何推进？

　　“开门教育”解民忧，“乡音乡情”促签约。常宁市将家庭医生签约服务放在落实中央八项规定精神，解决群众“急难愁盼”的高度上认识，结合“最是乡音解乡愁”民情大走访活动，把资源沉到基层，把工作做在实处。

　　高位推动强保障。四大家领导齐上阵，即市委定向领航，政府强力调度，人大精准监督，政协调研献策。成立专班，出台方案，责任层层压实。主要领导和分管市领导下沉一线解难题，力促“签而有约、服务到位”。

　　压实责任建体系。构建“院长总负责—主管副院长统筹—公卫办实施—家医团队落实”的四级垂直管理体系。组建378支家庭医生签约服务团队，每支团队由1名带队领导、1名家庭医生、1名公卫人员及1名乡村医生组成，实现“分片包干、责任到人”，为居民提供“防、筛、诊、治、康”全链条服务。

　　智慧赋能提质效。依托信息化平台与网格触角，精准识别高血压、糖尿病、慢阻肺病、肺结核、严重精神障碍等慢病患者和65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇以及脱贫地区监测对象等重点人群，灵活匹配“基础+增值+个性”服务包。线上线下“双轨”齐下，同步签约。居民轻点“家医湘约”小程序，报告查阅、专家预约触手可及，“指尖上的健康管理”让关怀时刻在线。

　　家医团队主动走近群众，以“义诊+签约”“体检+签约”“上门随访+体检”等多样路径让服务可知可感。常宁市家庭医生签约服务自3月启动至今，重点人群签约覆盖率已达71.1%，履约率100%，群众满意度不断提升。

　　“实”力托底——

　　打造“重量级”家医别动队

　　“吴大爷，按时按量吃药了吗？”“吃了吃了！多亏你们，我才捡回一条命，恢复得这么快嘞。”一大早，洋泉镇67岁的吴双桂接到了来自家庭医生的随访电话，熟悉的问候让他格外安心。

　　前不久，吴双桂因胸痛到洋泉镇中心卫生院就诊。经检查，诊断为急性下壁心肌梗死。该院立即开通绿色通道，直接送入常宁市人民医院就诊。

　　常宁市人民医院专家给予球囊扩张+冠脉内溶栓+支架植入术，短短1小时内就为吴双桂开通了血管。

　　吴双桂出院后，洋泉镇中心卫生院家庭医生随访指导用药，助他恢复良好。他逢人就说，家庭医生政策好，服务好，让老百姓有“医靠”。

　　家庭医生行不行，团队实力是关键。

　　在洋泉镇，签约服务重点人群约有一万多人。洋泉镇中心卫生院院长杨卫春说，多亏洋泉卫生院与常宁市人民医院建立医共体，组建了27支签约队伍，常宁市人民医院专科医生在洋泉坐诊、查房、带教、指导用药，建立转诊绿色通道，为洋泉卫生院带来了“硬核”底气。目前，该院家医服务已签约8547人，重点人群占80%。

　　“医患之间最缺的就是交流和信任。要让群众信得过、家庭医生走得远，就必须依托紧密型医共体，让基层医疗健康服务真正强起来。”常宁市人民医院院长杨军当临床医生20多年，深谙其道。

　　在常宁市家庭医生签约服务中，常宁市人民医院、常宁市中医医院两大医共体龙头单位给予了最有力的支持——

　　出动“帮扶队”。派出38名主任级专家组成“高级智囊团”，为乡镇慢病管理、健康咨询提供坚实后盾；派出140名医师组成“精锐家庭医生团队”，以服务小组形式点对点直联乡镇，联系方式在村中显著位置公示。同时，常宁市中医医院（常宁市精神病医院）还负责全市精神障碍患者的签约服务。

　　建好“多张网”。优化分级诊疗网，为签约居民打通转诊绿色通道，家庭医生首诊后，根据病情危重程度，送往医共体单位或上级医联体单位就诊，赋予群众实实在在的便利与获得感。建成覆盖全市的“心电一张网”，由常宁市人民医院提供远程技术支持，既降低患者的奔波成本，又提升基层的诊疗水平。据悉，DR、B超两张诊断网络的建设也将在8月份全面完成。

　　帮助“练本领”。聚焦慢病管理、健康管理等家医签约服务重点内容，常宁市人民医院联合湘雅系医院、南华附二医院专家，编写了慢阻肺、高血压、糖尿病慢性病管理3本书，对全市乡医进行系统培训。常宁市中医医院对全市乡医开展中医适宜技术培训，为“县级中医院-乡镇中医馆-乡村中医阁”三级网络建设提供技术指导。

　　在常宁市中医医院对口支持的荫田镇中心卫生院，家庭医生签约服务融入了鲜明的中医特色。

　　依托中医馆，该院坚持中西医结合，在全镇18个村推行“一村一日”服务模式，开展针灸、刮痧、推拿等中医适宜技术体验和中医知识宣教，让村民感受中医国粹的魅力与疗效，群众满意度持续提升，重点人群签约率已达90%。

　　如今，常宁市家庭医生签约服务已构建起“基层卫生院+二三级医院”协同发力的医疗卫生网络，专家技术“沉下去”，资源服务“动起来”，让百姓在家门口就能享受到有温度、有保障的健康守护。

　　“实”在惠民——

　　铸起“保姆级”健康防护甲

　　“小吴医生，搭帮你们来看我，我的心率好多了。”在培元社区，50多岁的邓爱民半开玩笑地对家庭医生吴玉萍说。

　　过去心率只有30多的她，如今稳定在56，这离不开每年定期的健康体检、每季度至少一次的上门随访，以及家医团队持续的关怀与疏导。

　　“每次上门，既问健康，也聊家常。我们和居民，处得就像朋友、家人。”培元社区卫生服务中心吴玉萍一句话，道出了家医服务的温情本质。

　　家庭医生是百姓健康的“守门人”，服务好不好直接决定老百姓获得感强不强。提升家庭医生服务质量，既要“后方”实力托底，也要“前端”暖心守护。

　　这份守护，是关口前移的主动防控——

　　常宁市建立重点人群动态管理台账，对慢病患者实施“一人一策”健康管理；对老年人、0—6岁儿童、孕产妇、肺结核、脱贫监测对象等，按照服务规范开展体检、随访，构建“预防筛查—精准诊疗—康复管理”全链条。

　　仅今年5月，全市家庭医生团队服务慢性病患者就超2万人次，慢病规范管理率提升至85%。

　　这份守护，是中西结合的特色服务——

　　家医团队将高血压、糖尿病等慢病管理与中医药“治未病”理念结合，将中医药特色深度融入签约服务包，针对常见问题，提供节气养生指导、个性化膳食方案及艾灸、推拿等简便验廉的中医技术。创新的“中医夜市”等活动，把中医药文化和技术送到群众身边，提升服务的吸引力、成效性。

　　目前，全市已开展南门湖大型义诊与健康咨询等活动20万余人次，发放健康宣传资料30万余张，让重点人群感受到“身边有医、健康有靠”。

　　这份守护，是用心用情的帮困解难——

　　常宁市创新开展“主动巡诊+智慧随访”，借助智能设备把服务送到田间地头。在地处偏远、医疗条件薄弱的塔山瑶族乡，家庭医生签约服务为脱贫监测户、残疾人等特殊群体提供免费签约、减免费用，为行动不便者定期上门，并提供24小时健康咨询。重点人群微信群全天候响应需求，村医群联动市二级医院专家提供专业支撑，大山里的村民都有了专属的“医生朋友”。

　　狮园村高位截瘫患者柏文彪感慨：“家庭医生每月上门给我打针、换药，一年医药费仅3000元，比去医院节省70%。”目前，塔山乡家庭医生签约率达100%，慢性病患者规范管理率提升至90%。2025年，全市家医团队累计为脱贫监测户减免医疗费用超200万元。

　　“目前，我们已打造了‘15分钟健康服务圈’，依托363个村卫生室实现服务全域覆盖，村卫生室门诊量同比增长48%。”易泽忠表示，到今年底，全市家庭医生全人群签约率要达到60%以上，重点人群签约率达100%，让“签而有约、健康可及”的民生红利惠及更多居民。

　　从机制革新到智慧赋能，从医防融合到信任重建，常宁以家庭医生签约服务为支点，撬动乡村健康体系的整体跃升。当健康防线真正筑到群众家门口，“人人享有健康”的愿景，正在这片土地上加速成为现实。