本公司中国中信金融资产管理股份有限公司湖南省分公司遗失《湖南省非税收入一般缴款书》原件一张，该缴款书记载的执收单位名称为衡阳市雁峰区人民法院，时间为2022年1月22日，票据编号为NO：3776819309号，民事案件号为（2021）湘0406民初2190号，缴款书付款人为中国中信金融资产管理股份有限公司湖南省分公司，缴款金额为76216.00元，现特此声明该票据原件作废。

　　中国中信金融资产管理股份有限公司湖南省分公司 

　　2025年5月16日